鼠径ヘルニアの手術を実際に受けられる患者様の基本的な流れをご紹介します。具体的なイメージを持っていただき、手術のながれがわからないという不安を少しでも払拭していただければと思い作成いたしました。
初診のご予約はWEB予約またはお電話（0798-64-0059）で承ります。予約が取れましたら、当日は、健康保険証（マイナンバーカード）、お薬手帳を持参してください。
太ももの付け根に膨らみなどの症状がある方、鼠径ヘルニアかどうかわからないが診察のみを希望の方もぜひご相談してください。
受付でお名前や住所などを確認し、問診票を記載していただきます。その後に診察室にお呼びします。診察室では、医師より病歴の確認などを行い、診察を行います。女性の方の診察には必ず女性スタッフが立ち会います。
当院では、臨床所見での診察に加えて、腹臥位で腹圧をかけた状態でCT検査を行うことで補助的に鼠径ヘルニアの診断を行います。鼠径ヘルニアの診断がついた場合には、手術の説明を行います。
臨床所見・CT検査などから鼠径ヘルニアの状態や患者様の既往歴や手術歴などの背景を踏まえて、手術の方法をご提案いたします。手術の具体的な方法や合併症についても説明の文章を用いて説明いたします。
術前検査では、採血検査・呼吸機能検査・心電図検査・胸部レントゲン撮影を行います。過去に大きなご病気をお持ちの方は、病院間で診療情報のやり取りを行いながら安全に手術が行えるかどうかの判断を行います。術前検査は外科医・麻酔科医・看護師で術前カンファレンスを行い共有しています。アレルギー薬剤の確認、術後の嘔気対策などに役立てています。
術前検査で問題がない方は手術日を決めます。日帰りか一泊入院かもご希望に沿って相談いたします。
術前のオリエンテーションでは看護師よりパンフレットを用いて、手術当日の持ち物や注意事項の確認を行います。また口の空き具合や歯の状態などを確認します。手術当日のながれでイメージしにくいところがあればお気軽にご相談ください。
※大きな既往歴などの問題がない方は次回は手術当日になります。別日の検査や術前検査で確認することがある場合は別日に外来にお越しいただく場合があります。
術前の説明でお伝えしている絶飲食のお時間や内服薬をご確認ください。説明時にお伝えしている来院時間にお越しください。来院後に必要な書類等の確認や、体調確認、手術部位確認を医師・看護師より行います。その後にお部屋にうつり、お着替えを行います。
※付き添いの方は、患者様のお帰りの時間まで受付でお待ちいただけます。西宮ガーデンズなど近くに外出していただいてもかまいません。一泊入院の場合は、手術終了後にリカバリー室でご面会いただきます。
手術の準備ができましたら看護師がお部屋にお迎えにまいります。手術室に入りましたら、手術台に腰を掛けていただき、お名前、手術部位、アレルギーやグラグラする歯がないかなど最終確認を医師・看護師とともに行います。その後、手術台に仰向けになり心電図などのモニターをつけます。
麻酔科医師より腕から点滴をとります。その後、酸素マスクをお顔に近づけて、点滴から麻酔薬の投与を行います。麻酔が十分に効いたのちに人工呼吸のチューブをいれて、手術中は人工呼吸管理を行います。麻酔の導入の後に、手術体位を整えて手術部位を消毒します。※短時間の手術のため、尿道カテーテルの留置は行いません。
消毒後に清潔な覆布で手術野を作ります。術前の確認を外科医・麻酔科医・看護師で行い手術を行います。手術はおおよそ1時間程度です。手術終了時には、使用したガーゼや針などのカウントを行ってから閉創を行います。また局所麻酔や制吐薬の投与など必要な処置を行います。
手術終了後に麻酔を覚まして人工呼吸の管を抜きます。受け答えができることを確認して、ストレッチャーに移りリカバリー室に移動します。
リカバリー室では約30分程度、心拍や血圧、酸素濃度などをモニターしながら観察を行います。十分に覚醒して血圧などが落ち着いていればリクライニングチェアに看護師付き添いで歩いて移動します。その後、トイレ歩行や飲水・軽食の摂取を行い状態が落ち着いていることを確認します。術後2時間程度で退院基準を満たせば点滴を抜針し、お部屋にうつりお着替えをします。
※一泊入院の方は、この後病棟のお部屋にうつります。
診察室で体調や傷口の最終確認を行います。帰ってからの注意事項や内服薬の説明を行います。次回診察の予約をお取りして清算を行い退院となります。緊急時の連絡先を退院時にお渡しいたします。ご不安な点があればご連絡ください。
医師より体調確認のお電話をいたします。体調や傷口で気になることがありましたらお伝えください。
基本的な日常生活の制限はありませんが、ジムでの筋トレなど積極的な運動は約2週間程度お控えください。
手術後約1週間で初回の外来にきていただきます。傷口の確認や痛みの程度の確認など行います。必要があればお薬の処方を行います。
手術後約1か月目の外来にきていただきます。とくに問題がなければその後の外来は電話での確認などにするかなどご相談させていただきます。
※基本的な手術を受けられる方のながれを紹介しました。お仕事など日程の都合などにもご相談させていただきますので、受診の際にお気軽にお話ください。
手術をお考えの際に、執刀医がどのような専門医資格を持っているかを確認されることもあるかと思います。
今回は、鼠径ヘルニア（脱腸）や胆のう手術に関わる、外科・消化器外科領域における専門医制度について解説したいと思います。
専門医の資格というのは多くあるのですが、消化器外科領域では細分化された領域が多いため、3階建ての専門医構造になっています。
多くの医師は、卒後2年間の初期研修医を終了後に自分の専門科を決定していきます。消化器外科や心臓血管外科、呼吸器外科などの外科系にすすむことを決めた人は、まずは「外科専門医」を目指します。これが１階部分にあたります。一昔前までは、自身で病院を決めて研修して外科専門医試験を受けていましたが、2018年より日本専門医機構による新専門医制度が開始され、専門研修プログラムを受けることで外科専門医の取得を目指すようになりました。外科の基本的な知識や手技を学んで試験に合格すれば、おおよそ卒後7年目で「外科専門医」が取得できます。
また「外科指導医」というものもあり、こちらは認定施設での十分な期間と複数の論文発表が必要となり、最短でも卒後17-8年は取得にかかります。
消化器外科医が次に目指す専門医資格は、「消化器外科専門医」です。ここが2階部分になります。サブスペシャリティとよばれて、外科専門医より一段階上の専門性の資格となります。消化器外科専門医試験の受験資格には、指定修練施設での規定年数の修練と、規定症例数の診療経験がまずは必要となります。また、消化器外科に関する論文発表が筆頭１編、共著2編以上（私たちの時代は筆頭が３編以上でした）と学会発表3件と学術活動の実績も必要となります。そのほか、学会参加や教育集会の参加などを満たすと、受験が可能となります。試験は、消化器外科領域全般にわたり、総論・上部消化管・下部消化管・肝胆膵脾の４領域に分けて出題され、100題の問題を回答し、70％以上で合格とされています。
消化器外科医として、まずはこの「消化器外科専門医」の取得を目指します。地域や大学によりキャリアの進み方に若干の違いがあると思いますが、消化器外科専門医取得後に病院のスタッフとして後輩の指導をはじめることが一般的でしょうか。つまり、消化器外科専門医の取得はレジデント（専修医）終了のようなイメージでもあります。そこからは上の3階部分の資格を目指します。
なお、消化器外科学会から「消化器外科指導医」という資格もあり、専門医取得後に十分な症例数や発表などの業績が認められれば取得できます。
消化器外科のキャリアで3階部分にあたる高次専門医として、「内視鏡外科技術認定医」「肝胆膵外科高度技能専門医」「食道外科専門医」などがあります。消化器外科専門医は経験症例や学会参加などの実績と試験が取得の要件ですが、３階部分の内視鏡外科技術認定医や肝胆膵外科高度技能専門医は、術者としての多くの経験症例に加え、実際の手術ビデオの審査が必要となります。両資格とも、執刀開始から終了までのフルビデオを編集なしで評価され、合格が決まります。つまり、これらの試験の特徴は、実際に手術の技術が評価されるということです。内視鏡技術認定医の合格率は2023年で各領域全体の平均は31％、肝胆膵高度技能専門は受験資格のハードルの高さもあり2011年～2022年で約500名程度の狭き門となっています。
当院で手術を行うわれわれも多くの資格をとるべく研鑽を積んできました。資格というと知識だけでとれるイメージがあるかもしれませんが、消化器外科領域において3階部分の高次専門医までとるためには、技術も必要となります。わたしも大塚Drも「外科専門医」「外科学会指導医」「消化器外科専門」「消化器外科指導医」を取得しており、大塚Drは「内視鏡外科技術認定医」わたしは「肝胆膵外科高度技能専門医」を取得しています。ほかにも、各分野で多くの資格を取得するべく努力を行ってきましたのでプロフィールをぜひご確認ください。
専門医資格の意義として、資格をとるためにさまざま工夫や反省を行ってきた経験が細かなところまでこだわった手術を行うことにつながるのではないかと思います。みなさんに安心して鼠径ヘルニア（脱腸）や胆のうの手術をうけていただけるようにこれらの経験を活かしたいと思います。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
当院では様々な情報を定期的にお伝えしていきます。
今回は、鼠径ヘルニア手術の種類など術式について解説したいと思います。
鼠径ヘルニア(脱腸)の手術は大きく分けて腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）と鼠径部切開法(open inguinal hernia repair)の2つがあり、どちらがよりよいかという議論が多くなされています。本邦の診療ガイドライン（鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2015）では、「手技に十分習熟した外科医が実施する場合には、鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下ヘルニア修復術は推奨できる」とされています。両者の再発率は同等でありますが、腹腔鏡手術は手術時間が長いものの、術後疼痛、神経損傷、慢性疼痛は軽度で回復が早いとされています。
また、Hernia誌（Hernia 23(3): 461-472, 2019）の論文報告では、片側の鼠径ヘルニア手術において腹腔鏡下手術（TAPP：タップ、TEP：テップ）と鼠径部切開法（Lichtenstein法）の再発に関して複数の研究結果の統合と分析が行われています。12のランダム化比較試験を対象として、腹腔鏡下手術群（2040名）と鼠径部切開法群（1926名）の比較が行われました。結果、再発率には有意差がありませんでしたが、副次解析において、腹腔鏡下手術群は急性及び慢性疼痛の割合が少なかったとされています。
では、腹腔鏡手術においてTEP法とTAPP法の結果の違いはあるのでしょうか？この両者の術式の比較に関しても、多くの検討がされています。
TAPPはTrans-Abdominal Pre-Peritoneal repair(経腹的腹膜外修復法)といいます。おなかの中から鼠径ヘルニアの穴を確認し、その周りの腹膜を切開・剥離し、鼠径ヘルニアの穴をメッシュで閉鎖し、腹膜を閉鎖する方法です。
一方、TEPはTotally Extra-Peritoneal repair(完全腹膜外修復法)といいます。おなかの中に入らずに、おなかの壁の中で、筋膜と腹膜の間を剥がして鼠径ヘルニアの穴まで到達し、メッシュで穴を閉鎖する方法です。
TEP法とTAPP法の比較については多くの論文が報告されていますが、2021年のHernia誌（Hernia 25(5): 1147-1157, 2021）では15の研究結果を集めて、TAPP（702名）、TEP（657名）を評価しています。再発率や慢性疼痛に関しては両群ともに同等であり、術後早期の疼痛、手術時間、創部の合併症、仕事や日常への復帰、費用についても有意差がなかったとされています。結語に、「これ以上比較をしても両術式に差は出ないのではないか」とも書かれています。
欧米ではTEP法が主流となっていますが、本邦では腹腔鏡手術の約8割がTAPP法で行われています。その理由として、本邦では鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術がTAPP法で開始されたことや、鼠径ヘルニア手術を主に担当する消化器外科医が腹腔内からのアプローチに慣れていることなどが考えられます。TEP法のメリットは腹腔内に入らないため、腹腔内臓器合併症のリスクが低いことや腹膜縫合が不要なことが考えられますが、腹壁の中をアプローチしていくことから解剖学的な把握や視野の取りにくさによる手技の難しさが課題とされています。
ここまでをまとめると、「TEP法、TAPP法と鼠径部切開法のいずれも再発率に差はない。腹腔鏡手術は疼痛が軽度であるが、手術時間は鼠径部切開法が短い」となります。
TEP法とTAPP法両方の術式を十分に経験してきた私たちの意見では、ベストな術式は患者さんの体格や鼠径ヘルニアの状態によって異なります。
両側の鼠径ヘルニアでは、片側と同じ傷で手術ができるため腹腔鏡手術が適していると考えます。腹腔鏡手術のなかでも内鼠径ヘルニアは、頭側からの操作でヘルニア嚢を引き抜きやすいためTEP法がとても適しています。しかし大きな外鼠径ヘルニアで年季が入っていて精索周囲の瘢痕化が強い場合は、TEP法よりTAPP法の方が良好な視野がえられ、精管や精索の分離操作が安定して行えます。一方で、前立腺手術を受けた方は、腹腔鏡手術で操作する部位にすでに操作が加わってしまっているため、鼠径部切開法が適しています。合併症などで全身麻酔が困難な方は、局所麻酔が可能な鼠径部切開法が選択されます。
当院では、腹腔鏡手術を主として行っていますが鼠径部切開法も患者さんの病態に応じてご提案させていただいております。われわれはTEP法もTAPP法も鼠径部切開法も経験を積んできており、以下のフローチャートのように適応を考えております。またTEP法は一つの傷で行う単孔式TEP法（SILS-TEP）を行っております。術式に関しては、患者さんの状態やご希望もふまえて検討いたしますのでぜひご相談ください。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
今回は、鼠径ヘルニア手術後の漿液腫について説明を行いたいと思います。
鼠径ヘルニア（脱腸）の手術後、もともとあったスペースに浸出液やリンパ液などの体液がたまり、しこりやこぶ状にふれる状態を漿液腫（しょうえきしゅ）と言います。
下の図のように手術直後はヘルニアが出ていた空間はデッドスペースとなります。術後にその空間が癒着などしてなくなる前に、体液がたまるために起こります。
そのため、元のヘルニアが大きい方の場合、漿液腫も元のヘルニアと同じような大きさになることがあり、ヘルニアが再発したと心配される患者さんもいます。
再発との違いは、漿液腫は取り残された空間にたまった水のため、もともとの腸が出入りしていた状態とは違い、仰向けになっても引っ込みません。また、硬さもコリっと丸くビー玉のように感じることがあります。多くの場合、痛みはなく自然に体液が吸収されて消失してきます。小さなものでは一か月以内、大きなものでは少し時間がかかることもあります。
漿液腫が大きくて気になったり、痛みがある場合には針を刺して中の水を抜く処置を行うこともありますが、穿刺処置による細菌感染のリスクもあるため、症状がない場合には自然治癒を待つことが好ましいとされています。
さて、この漿液腫は合併症ともいわれますが、個人的には治療経過中の状態という意味合いの方が強いと考えています。術中操作により漿液腫を予防するという方法も過去にいろいろ報告されていますが、完全に有効な方法はありません。具体的には、内鼠径ヘルニアのpseudo sacである横筋筋膜を反転させて固定させたり、鼠径輪の縫縮を行ったり、ヘルニア嚢をすべて引き抜いたりなどが挙げられます。大きなヘルニアになると、ヘルニア嚢の引き抜きは出血のリスクになりますし、鼠径輪の縫縮やpseudo sacの固定は術後の痛みに関連するリスクも考えられるため、症例を選び慎重に適応を考えた方がよいのではないかと思います。小～中程度のヘルニアでは、漿液腫が起きてもそこまで期間がかからず治癒するために、自然に経過をみることが望ましいと考えます。
しかし、術後に以前のヘルニアのようなふくらみがでるとやはり不安だと思いますので、手術時の状態もふまえて、漿液腫のリスクなども丁寧にお話させていただきたいと思います。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
今回は、全身麻酔による手術後の吐き気について考えてみたいと思います。
術後に吐き気がしたり吐いてしまったりすることを、医学用語では「術後悪心・嘔吐（PONV：Post-Operative Nausea and Vomiting）」といいます。発生頻度は一般的に約３０％の割合で発症し、辛い思いをされる患者さんもいらっしゃるため避けたい麻酔合併症の一つです。
2020年に米国PONVガイドラインが発表されました。
「Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting」（Gan TJ, et. Anesth Analg 131: 411-448, 2020）
解析されたPONVのリスク因子として、最も関連されている項目は「女性」とされ、男性に比べて女性は約2.6倍も頻度が高いとされています。続いて、「術式」でガイドラインでは、腹腔鏡手術、婦人科手術、胆のう摘出術が取り上げられています。ほかに、「吸入麻酔薬」「PONV既往や乗り物酔い」「非喫煙者」「長時間手術」「50歳未満」となります。
ガイドラインにはPONVの発生率を評価するスコアとして、「Apfel simplified score」が使われます。女性・非喫煙者・PONV既往や乗り物酔い・術後オピオイド使用の4つのリスク因子のうち、項目が１つ当てはまるごとに約２０％ずつPONVの発生率が増加するというものです。問診でわかるものですので、術前診察でお聞きします。
なお、当院では胆石や胆のうポリープなどに対して腹腔鏡胆のう摘出術を行っていますが、胆石のできやすい方の特徴として、太っている(Fatty)、４０から５０歳代(Forty-Fifty)、女性(Female)、たくさんお産をされた方(Fertile)とされ、英語の頭文字をとって４Fと言われています。これは、PONVのリスク因子と重なる項目が多く、女性の胆のう手術の際には、特にPONVに留意する必要があると考えられます。
PONVの予防のためには、まずは予防薬剤の使用が挙げられます。
制吐作用を期待していくつか使用される薬剤があります。
まずは、ステロイドです。主にデキサメタゾンが使用されます。効果の発現までに、時間を要するために手術開始後早期に投与されます。単回使用ではステロイドの副作用として一般的な血糖や感染に関しての問題視は必要ないとされています。
次にドロペリドールです。手術の終了時に投与します。錐体外路症状や心電図でのＱＴ延長に注意が必要とされています。
次に、メトクロプラミド（プリンペラン）です。病棟で嘔気のある方によく使用される薬です。副作用も大きなものがなく使いやすい薬ではあります。
海外では、ＰＯＮＶの予防・治療薬としてゴールデンスタンダードであったセロトニン（5-HT3）受容体拮抗薬（オンダンセトロンとグラニセトロン）が２０２１年に日本でも「術後の消化器症状（悪心・嘔吐）」に使用することが許可されました。もともと日本でも5-HT3受容体拮抗薬は抗がん剤に対する制吐薬として長らく使用されてきました。
抗がん剤に対する制吐薬は様々なものが使われ、5-HT3受容体拮抗薬（第一世代）であるオンダンセトロンやグラニセトロンなど、5-HT3受容体拮抗薬（第二世代）のパロノセトロン、NK1受容体拮抗薬であるアプレピタント、多受容体作用抗精神病薬であるオランザピンなどがあげられます。
米国PONVガイドラインではオンダンセトロンが最も一般的に使用・研究されている５-HT3受容体拮抗薬とされています。
5-HT3受容体拮抗薬の作用機序としては、延髄にあるCTZ（chemoreceptor trigger zone）や求心性迷走神経の5-HT3受容体に作用して、嘔吐を抑制すると考えられています。なお、投与タイミングですが、「患者背景や術式等を考慮し、術前から術後の適切なタイミングで投与してください」とされております。
日帰り手術を行う上で、PONVは大きな障害となるため当院でもPONVを予防することは重要な課題と考えています。そのため、腹腔鏡手術ではオンダンセトロンやグラニセトロンの投与を麻酔科医師と相談し積極的に使用しています。また、腹腔鏡下胆のう摘出術では、前述のようにPONVのリスク因子の高い患者さんも多く、５-HT3受容体拮抗薬に加えて他の制吐薬の投与なども検討を行います。
当院では、術中麻酔は麻酔科の専門の先生方にお願いしています。薬剤の選択や麻酔方法の選択など、患者さんごとに適したものを相談しながら選択していきたいと思います。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
手術にまつわるトピックを定期的にあげていきたいと思います。
今回は、腹腔鏡手術後に起こることのある肩の痛みについて考えてみたいと思います。
腹腔鏡下胆のう摘出術や婦人科領域の腹腔鏡手術において、術後に肩が痛いということが起きることがあります。お腹にしか傷がないのに、肩が痛むというこの現象には様々な原因が考えられています。手術中にお腹を膨らませるために使用する二酸化炭素ガスを原因とするアシドーシスによって横隔膜や横隔神経が刺激されて痛みが生じるメカニズムや、気腹による腹膜や横隔膜の進展によるものが報告されています。治療介入が必要なことは少ないとされますが、手術部位とは関係ない部位の痛みのため不安に感じられる方もいらっしゃいます。
この腹腔鏡手術で使う医療ガスについて考えてみたいと思います。まず、腹腔鏡手術を行うためには、ガスを送り込んでお腹を膨らませることが操作スペースの確保のために必要になります。腹腔内に送気するには、次のような条件がそろった気体である必要があります。
①引火性や爆発性がないこと
②無色透明であること
③患者さんおよび手術スタッフへの害がないこと
④吸収が早く体内から容易に排出されること
⑤安価であること
これらのことから、酸素はもちろん引火性がありますし、吸収がよくない気体だと空気塞栓（血管内の空気が肺に詰まること）のリスクがあります。腹腔鏡の手術では多くの気体を使用するので、コスト面も重要です。そのようなことから、これらの条件を満たす気体として、現在は腹腔鏡手術時に使用するガスは二酸化炭素が一般的になっています。消化器内視鏡で観察時に腸内を膨らます際にも二酸化炭素ガスを使用します。
腹腔鏡手術時に用いる気体は二酸化炭素を用いますが、実際に使用の際には気腹装置により腹腔内に送り込む圧の設定が必要となります。一般的には<12mmHgが低圧気腹、12-15mmHgで通常圧気腹、15mmHg以上で高圧気腹と考えられています。気腹圧が高いほどお腹の膨らみは大きくなり、操作スペースが広くなるのですが、その一方で皮下気腫（皮膚組織の間にガスが入り込むこと）や空気塞栓、圧による門脈血流の低下のリスクともされています。また、横隔膜の過伸展は前述のとおり肩の痛みの原因にもなっているかもしれません。
2020年にSurgical Endoscopy誌（Surg Endosc 34(7):2878-2890, 2020）より報告された「The impact of intra-abdominal pressure on perioperative outcomes in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials」では、22本の研究（2909名）においてシステマティックレビューが行われています。結果は、バイアスリスクがあるためさらに研究を要するとの注釈がありますが、低圧気腹群で標準圧気腹群より肩痛を含む術後疼痛や入院期間が減少したという報告があります。
また2022年にSurgical Endoscopy誌（Surg Endosc 36(10):7092-7113, 2022）で発表された「Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials」では、待機的腹腔鏡下胆のう摘出術において異なる気腹圧で比較した44のランダム化試験のシステマティックレビューとメタアナリシスが行われ、入院期間や合併症には差がなかったが、術後の疼痛と鎮痛薬の消費量では低圧気腹において有意に低かったと報告されています。肩痛に関しては、このうち12の研究で解析され低圧気腹群で肩痛の発生率が有意に低かったとされています（1032人、RR 0.48, 95％CI 0.39 to 0.60）。
私の感覚ですが、腹腔鏡手術が始まった当初は各施設において12mmHg～15mmHgで気腹をしていた印象がありますが、最近は8-10mmHg程度で行っているところが多いような気がします。肝切除や視野の取りにくい患者さんの時にはスペースの確保や止血のために気腹圧を挙げることもあります。しかし、鼠径ヘルニア（脱腸）や胆のう摘出術では操作スペースの確保が比較的容易なため、われわれの施設でもこれらの腹腔鏡手術は8-10mmHgで行っています。
低圧気腹が可能であればそちらを選択した方がよいという方針が確認できました。ほかに、肩痛の改善のために研究されている課題としては、手術後の遺残ガスについて複数の論文が報告されています。経験的にも腹腔鏡手術の数日後にCT検査が必要な方の所見をみると、多くの方で腹腔内にガスが遺残しています。横隔膜の下にガスのたまりが、横隔膜を伸展させて刺激になっている原因かもしれません。
この遺残ガスを減らす方法として、ドレーンといって腹腔内に管を入れたしする方法もあります。しかし、侵襲の少ない手術ではドレーンを留置をすることがありませんのでこの方法は現実的ではありません。ほかの方法を調べてみると、手術終了前の人工呼吸中に肺をしっかりと膨らませて横隔膜を押し下げてガスを追い出すという方法の論文が見られました。
2021年のWorld Journal of Surgery誌（World J Surg 45(12):3575-3583, 2021）「Pulmonary Recruitment Maneuver Reduces Shoulder Pain and Nausea After Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial」では、147人の腹腔鏡下胆のう摘出術患者さんをPRM群（pulmonary recruitment maneuver）と通常群の比較が行われました。PRM群は手術終了時に、1分間高めの圧で換気を行い腹腔内の二酸化炭素を体外に追い出す方法です。PRM群で術後の肩痛と嘔気が軽減したという結果でした。2023年のSurgical Endoscopy誌（Surg Endosc 37(11):8473-8482, 2023）の「The influence of the pulmonary recruitment maneuver on post-laparoscopic shoulder pain in patients having a laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial」でも、ランダム化比較試験においてPRM群が従来群より肩痛を減らすという結果を報告しています。
術後の疼痛や嘔気に関して、多くの報告がされています。実際に論文を読んで吟味し、臨床に役立ちそうなことは麻酔科の先生たちともしっかり検討して、少しでも手術を楽に受けていただけるように知識もアップデートしていきます。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
前回は鼠径ヘルニア手術の術式についてお伝えしました。
今回は、鼠径ヘルニア手術に用いるメッシュの固定について解説したいと思います。
鼠径ヘルニア（脱腸）の手術において、腹腔鏡、鼠径部切開法にかかわらず、メッシュを用いた術式を「メッシュ法」、メッシュを用いない術式を「組織縫合法」とよびます。組織縫合法はメッシュ法と比較して、再発率が高く慢性疼痛の発生率が高いとされています。本邦の診療ガイドライン（鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2015）でも、「成人鼠径部ヘルニアに対して組織縫合法は推奨できるか？（CQ9）」というクリニカルクエスチョンに対して「成人鼠径ヘルニアに対して、原則的には組織縫合法は推奨できない（推奨グレードB）」とされており現在はほとんどの鼠径ヘルニアの手術において「メッシュ法」が一般的に行われます。しかし、ヘルニア嵌頓での緊急手術時に腸液の逸脱など汚染手術となった場合には人工物であるメッシュは使用できず、組織縫合法が必要となる場合もあります。
メッシュ法が主流である現在、腹腔鏡手術においてもメッシュは使用されます。手術に用いる人工のメッシュは、ポリプロピレンやポリエステルが主な材質であり、網目の細かさや材質量により軽量メッシュ（light weight mesh） と標準メッシュ（heavy weight meshやmiddle weight mesh）と分けられ、各メーカーにより様々なラインナップが揃えられています。
なお、本邦の診療ガイドライン（鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2015）では「成人鼠径部ヘルニアに対し推奨されるメッシュの材質は？CQ17」に対して、「light weight mesh使用により、術後に違和感をきたすリスクが低下するが、再発率および重篤な慢性疼痛の発生頻度は変わらない。成人鼠径部ヘルニアの初回手術ではlight weight meshの使用が推奨される（推奨グレードB）」とされています。ただし、この回答の根拠となる論文はいずれも鼠径部切開法であるLichtenstein法によるものです。解説にも、「日本においてもこのエビデンスが適応できるかどうかは不明である。また長期的な再発や違和感に関する結果も不明である。」とされています。
当院でも鼠径部切開法でのLichtenstein法やMesh-plug法のメッシュはlight weight meshを用いています。ただし、腹腔鏡手術で留置するメッシュの部位は腹膜前腔であり、鼠径部切開法でも同じ部位に留置するKugel法ではheavy weight meshが用いられていることを考えると、light weight mesh一択ではないと考えます。
2021年にAnn Surg誌（Ann Surg 273(5):890-899, 2021）より報告された「Heavyweight Mesh Is Superior to Lightweight Mesh in Laparo-endoscopic Inguinal Hernia Repair: A Meta-analysis and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials」では、12本の研究において、2909名の評価を行っています。Light weight mesh群(1490名)とheavy weight mesh群（1419名）が比較されています。結果は、light weightの使用が再発リスクを増加させ、特に大きなヘルニア欠損においては顕著であったとされています。
次にそのメッシュの固定について考えてみたいと思います。なお、2022年の腹腔鏡手術におけるメッシュ固定に関する論文（J Am Coll Surg 234(3): 311-325, 2022）が報告されていました。腹腔鏡手術（TEP法、TAPP法）に用いた標準ポリプロピレンメッシュ（middle-heavy weight meshに相当）と軽量メッシュ（light weight meshに相当）をタッカー（固定用ホッチキス）、フィブリン接着剤（本邦では使用不可）、固定なしの3群で評価されています。結果は、対象25190例のうち、再発のため再手術を受けたのが924例(3.7%)で、固定なしの標準メッシュ、タッカーを用いた標準メッシュ、フィブリン接着剤を用いた標準メッシュ、フィブリン接着剤を用いた軽量メッシュが同等であり、タッカーを用いた軽量メッシュと固定なしの軽量メッシュは、再発のリスクが増加すると報告されています。本邦ではフィブリン接着剤の認可が下りていませんので、この結果を本邦の現状にあてはめると標準メッシュの固定なしの使用が推奨されます。
少し話は変わりますが、腹壁ヘルニアの手術で腹腔内から癒着防止メッシュを固定するIPOMという術式があります。固定には鼠径ヘルニアでも使用するタッカーを用いるのですが、多くの固定が必要となり術後の疼痛が多い印象があります。この腹壁ヘルニアの手術の手技を筋肉の後鞘前にメッシュを留置する方法（Rives-stoppa法）に変えると疼痛が軽減した経験があります。
そのためなるべくタッカーによる固定は避けたいという思いがあります。近年学会でも、タッカーを使用するときはあまり押し付けないで固定するとか、針糸で直接縫合するといった先生方の発表も見受けられました。
術式と同様、メッシュの種類や固定についてもヘルニアの大きさや発生部位により異なります。小さな外鼠径ヘルニアと大きな内鼠径ヘルニアではメッシュに対する考え方も大きく変わってくると思います。
当院では大まかな方針として下記のような判断基準を設けています。基本にはタッカー固定による疼痛をへらすべくなるべくタッカーを用いない方法をとりたいと思っています。なお、病状に応じて変更が必要なこともありますので、すべてがこの限りではありません。
・小さな外鼠径ヘルニアではTEP法で標準メッシュを固定なしでの留置を行っています。TEP法ではメッシュを置くところの剥離のため大きくずれるリスクも少なくなるためです。
・中くらいの外鼠径ヘルニアや大きくない内鼠径ヘルニアでは吸収性マイクログリップを用いたSelf-Fixating Meshの使用を考慮いたします。これは本邦で使用可能なメッシュで、接着面にマイクログリップというマジックテープのようなザラザラした突起が約5000個以上ついており、被覆面に固定されメッシュのズレを防止し、タッカー固定に近い効果が期待できます。マイクログリップは、時間とともに吸収され、最終的にはメッシュだけが残ります。これにより吸収前はmiddle weightで吸収後はlight weightという特徴があります。特殊加工のため高価なメッシュですが、保険診療において患者さんの費用負担は変わりません。
・大きな内鼠径ヘルニアの場合は、メッシュそのものがヘルニア嚢内に滑り出すこと(building)が懸念されるため、標準メッシュをタッカー固定することを行っています。
ヘルニアの状況に応じて、再発リスクと疼痛リスクがなるべく低くなるように様々なメッシュの中から最適と考えられるものを選択していきたいと思います。外来では各種メッシュのサンプルもお見せして説明いたします。ご不明な点があればご質問ください。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
第36回日本内視鏡外科学会に司会として参加してきました。担当させていただいたのは「ヘルニア•合併症」のセッションでした。
5演題の発表いただいた先生方からは鼠径ヘルニア修復術術後のメッシュ感染や慢性疼痛といった、まれではありますが起きてしまうととても治療に難渋する合併症の経験をお話しいただき議論を行いました。
早期のメッシュ感染では手技上の問題や清潔操作徹底の重要性が再認識されました。
晩期のメッシュ感染は約10年前の手術の影響が今になり顕在化してきています。メッシュの種類など、良性疾患の手術では長い経過の先をしっかり考えた手術計画が一層大切だと感じました。
慢性疼痛は鼠径ヘルニア手術においては最も避けたい合併症です。近年、鼠径部ヘルニア術後慢性疼痛（Chronic Postoperative Inguinal Pain; CPIP）と言い注目されています。その定義は「鼠径部ヘルニア術後3ヶ月以上経過しても軽快しない、もしくはそれ以降に新たに出現した日常生活に支障を来す痛み」とされています。CPIPの原因としては、固定に用いるタッキングや、メッシュの収縮によるもの、手術の際の剥離層などさまざまなものが考えられます。ヘルニア門を修復だけでなく、CPIPをおこさない手技や知識もヘルニア手術においては必要になっています。
当院でも診察が始まりました。学会発表は自施設の成績を見つめ直す大切な機会です。一例一例ていねいに手術を行い、真摯に治療成績を積み重ねていきたいと思います。
西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森
