胆のう疾患 – 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門「COKU」

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胆のう疾患

外科専門医について

手術をお考えの際に、執刀医がどのような専門医資格を持っているかを確認されることもあるかと思います。

今回は、鼠径ヘルニア(脱腸)や胆のう手術に関わる、外科・消化器外科領域における専門医制度について解説したいと思います。

専門医の資格は多くありますが、消化器外科領域では細分化された領域が多いため、3階建ての専門医構造になっています。

外科 専門医 消化器外科 専門医

1.外科専門医

多くの医師は、卒後2年間の初期研修医を終了後に自分の専門科を決定します。消化器外科や心臓血管外科、呼吸器外科などの外科系に進むことを決めた人は、まずは「外科専門医」を目指します。これが1階部分にあたります。一昔前までは、自身で病院を決めて研修して外科専門医試験を受けていましたが、2018年より日本専門医機構による新専門医制度が開始され、専門研修プログラムを受けることで外科専門医の取得を目指すようになりました。外科の基本的な知識や手技を学んで試験に合格すれば、おおよそ卒後7年目で「外科専門医」が取得できます。

また「外科指導医」というものもあり、こちらは認定施設での十分な期間と複数の論文発表が必要となり、最短でも卒後17-8年は取得にかかります。

2.消化器外科専門医

消化器外科医が次に目指す専門医資格は、「消化器外科専門医」です。ここが2階部分になります。サブスペシャリティとよばれて、外科専門医より一段階上の資格です。消化器外科専門医試験の受験資格には、指定修練施設での規定年数の修練と、規定症例数の診療経験が必要となります。また、消化器外科に関する論文発表が筆頭1編、共著2編以上と学会発表3件と学術活動の実績も必要となります。そのほか、学会や教育集会の参加などの要件を満たすと、受験が可能となります。試験は、消化器外科領域全般にわたり、総論・上部消化管・下部消化管・肝胆膵脾の4領域に分けて出題され、70%以上の正答率で合格となります。

地域や大学によりキャリアの進み方に若干の違いがありますが、消化器外科専門医取得後に病院のスタッフとして後輩の指導をはじめることが一般的でしょうか。つまり、消化器外科専門医の取得はレジデント(専修医)終了のようなイメージでもあります。そこからは上の3階部分の資格を目指します。

なお、「消化器外科指導医」という資格もあり、専門医取得後に十分な症例数や発表などの業績が認められれば取得できます。

3.内視鏡外科技術認定医や肝胆膵高度技能専門医など

消化器外科のキャリアで3階部分にあたる高次専門医として、「内視鏡外科技術認定医」「肝胆膵外科高度技能専門医」「食道外科専門医」などがあります。消化器外科専門医は経験症例や学会参加などの実績と試験が取得の要件ですが、3階部分の内視鏡外科技術認定医や肝胆膵外科高度技能専門医は、術者としての多くの経験症例に加え、実際の手術ビデオの審査が必要となります。両資格とも、執刀開始から終了までのフルビデオを編集なしで評価され、合格が決まります。つまり、これらの試験の特徴は、実際に手術の技術が評価されるということです。内視鏡技術認定医の合格率は2023年で各領域全体の平均は31%、肝胆膵高度技能専門は受験資格のハードルの高さもあり2011年~2022年で約500名程度の狭き門となっています。

◎ 当院の手術執刀医の専門医資格

当院で手術を行う我々も多くの資格をとるべく研鑽を積んできました。資格というと知識だけでとれるイメージがあるかもしれませんが、消化器外科領域において3階部分の高次専門医までとるためには、技術も必要となります。私も大塚Drも「外科専門医」「外科学会指導医」「消化器外科専門」「消化器外科指導医」を取得しており、大塚Drは「内視鏡外科技術認定医」、私は「肝胆膵外科高度技能専門医」を取得しています。ほかにも、各分野で多くの資格を取得するべく努力を行ってきましたのでプロフィールをぜひご確認ください。

鼠径ヘルニア(脱腸)や胆のうの手術を行う当院外科医の専門医資格 

専門医資格の意義として、資格をとるためにさまざま工夫や反省を行ってきた経験が細かなところまでこだわった手術を行うことにつながるのではないかと思います。みなさんに安心して鼠径ヘルニア(脱腸)や胆のうの手術をうけていただけるように、これらの経験を活かしたいと思います。

  文責/医療監修 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森 学

術後の吐き気PONV

今回は、全身麻酔による手術後の吐き気について考えてみたいと思います。

術後に吐き気がしたり吐いてしまったりすることを、医学用語では「術後悪心・嘔吐(PONV:Post-Operative Nausea and Vomiting)」といいます。発生頻度は一般的に約30%の割合で発症し、辛い思いをされる患者さんもいらっしゃるため避けたい麻酔合併症の一つです。

1.どのような患者さんにリスクがある?

2020年に米国PONVガイドラインが発表されました。

「Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting」(Gan TJ, et. Anesth Analg 131: 411-448, 2020)

解析されたPONVのリスク因子として、最も関連されている項目は「女性」とされ、男性に比べて女性は約2.6倍も頻度が高いとされています。続いて、「術式」でガイドラインでは、腹腔鏡手術、婦人科手術、胆のう摘出術が取り上げられています。ほかに、「吸入麻酔薬」「PONV既往や乗り物酔い」「非喫煙者」「長時間手術」「50歳未満」となります。

ガイドラインにはPONVの発生率を評価するスコアとして、「Apfel simplified score」が使われます。女性・非喫煙者・PONV既往や乗り物酔い・術後オピオイド使用の4つのリスク因子のうち、項目が1つ当てはまるごとに約20%ずつPONVの発生率が増加するというものです。問診でわかるものですので、術前診察でお聞きします。

なお、当院では胆石や胆のうポリープなどに対して腹腔鏡胆のう摘出術を行っていますが、胆石のできやすい方の特徴として、太っている(Fatty)、40から50歳代(Forty-Fifty)、女性(Female)、たくさんお産をされた方(Fertile)とされ、英語の頭文字をとって4Fと言われています。これは、PONVのリスク因子と重なる項目が多く、女性の胆のう手術の際には、特にPONVに留意する必要があると考えられます。

術後の吐き気

2.PONVの予防のためには

PONVの予防のためには、まずは予防薬剤の使用が挙げられます。

制吐作用を期待していくつか使用される薬剤があります。

まずは、ステロイドです。主にデキサメタゾンが使用されます。効果の発現までに、時間を要するために手術開始後早期に投与されます。単回使用ではステロイドの副作用として一般的な血糖や感染に関しての問題視は必要ないとされています。

次にドロペリドールです。手術の終了時に投与します。錐体外路症状や心電図でのQT延長に注意が必要とされています。

次に、メトクロプラミド(プリンペラン)です。病棟で嘔気のある方によく使用される薬です。副作用も大きなものがなく使いやすい薬ではあります。

海外では、PONVの予防・治療薬としてゴールデンスタンダードであったセロトニン(5-HT3)受容体拮抗薬(オンダンセトロンとグラニセトロン)が2021年に日本でも「術後の消化器症状(悪心・嘔吐)」に使用することが許可されました。もともと日本でも5-HT3受容体拮抗薬は抗がん剤に対する制吐薬として長らく使用されてきました。

術後の制吐薬

抗がん剤に対する制吐薬は様々なものが使われ、5-HT3受容体拮抗薬(第一世代)であるオンダンセトロンやグラニセトロンなど、5-HT3受容体拮抗薬(第二世代)のパロノセトロン、NK1受容体拮抗薬であるアプレピタント、多受容体作用抗精神病薬であるオランザピンなどがあげられます。

米国PONVガイドラインではオンダンセトロンが最も一般的に使用・研究されている5-HT3受容体拮抗薬とされています。

5-HT3受容体拮抗薬の作用機序としては、延髄にあるCTZ(chemoreceptor trigger zone)や求心性迷走神経の5-HT3受容体に作用して、嘔吐を抑制すると考えられています。なお、投与タイミングですが、「患者背景や術式等を考慮し、術前から術後の適切なタイミングで投与してください」とされております。

3.日帰り手術とPONV

日帰り手術を行う上で、PONVは大きな障害となるため当院でもPONVを予防することは重要な課題と考えています。そのため、腹腔鏡手術ではオンダンセトロンやグラニセトロンの投与を麻酔科医師と相談し積極的に使用しています。また、腹腔鏡下胆のう摘出術では、前述のようにPONVのリスク因子の高い患者さんも多く、5-HT3受容体拮抗薬に加えて他の制吐薬の投与なども検討を行います。

当院では、術中麻酔は麻酔科の専門の先生方にお願いしています。薬剤の選択や麻酔方法の選択など、患者さんごとに適したものを相談しながら選択していきたいと思います。

文責/医療監修 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森 学

腹腔鏡手術後の肩の痛み

手術にまつわるトピックを定期的にあげていきたいと思います。

今回は、腹腔鏡手術後に起こることのある肩の痛みについて考えてみたいと思います。

1.お腹の手術後に肩の痛み?

腹腔鏡手術 肩の痛み

腹腔鏡下胆のう摘出術や婦人科領域の腹腔鏡手術において、術後に肩の痛みがでることがあります。お腹にしか傷がないのに、肩が痛むというこの現象には様々な原因が考えられています。手術中お腹を膨らませるために使用する二酸化炭素ガスを原因とするアシドーシスによって横隔膜や横隔神経が刺激されて痛みが生じるメカニズムや、気腹による腹膜や横隔膜の進展によるものが報告されています。治療介入が必要なことは少ないとされますが、手術部位とは関係ない部位の痛みのため不安に感じられる方もいらっしゃいます。

2.腹腔鏡に使うガスについて

腹腔鏡手術で使う医療ガスについて考えてみたいと思います。まず、腹腔鏡手術を行うためには、ガスを送り込んでお腹を膨らませることが操作スペースの確保のために必要になります。腹腔内に送気するには、次のような条件がそろった気体である必要があります。

①引火性や爆発性がないこと

②無色透明であること

③患者さんおよび手術スタッフへの害がないこと

④吸収が早く体内から容易に排出されること

⑤安価であること

腹腔鏡手術 二酸化炭素

例えば酸素は引火性がありますし、吸収がよくない気体だと空気塞栓(血管内の空気が肺に詰まること)のリスクがあります。腹腔鏡の手術では多くの気体を使用するので、コスト面も重要です。そのようなことから、これらの条件を満たす気体として、現在腹腔鏡手術時に使用するガスは二酸化炭素が一般的になっています。消化器内視鏡で観察時に腸内を膨らます際にも、二酸化炭素ガスを使用します。

3.腹腔鏡手術時の気腹圧について

腹腔鏡手術時に用いる気体は二酸化炭素ですが、実際に使用する際には気腹装置により腹腔内に送り込む圧の設定が必要となります。一般的には<12mmHgが低圧気腹、12-15mmHgで通常圧気腹、15mmHg以上で高圧気腹と考えられています。気腹圧が高いほどお腹の膨らみは大きくなり、操作スペースが広くなるのですが、その一方で皮下気腫(皮膚組織の間にガスが入り込むこと)や空気塞栓、圧による門脈血流の低下のリスクが高くなるとも言われています。また、横隔膜の過伸展は前述のとおり肩の痛みの原因にもなっているかもしれません。

2020年にSurgical Endoscopy誌(Surg Endosc 34(7):2878-2890, 2020)より報告された「The impact of intra-abdominal pressure on perioperative outcomes in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials」では、22本の研究(2909名)においてシステマティックレビューが行われています。バイアスリスクがあるためさらに研究を要するとの注釈がありますが、結果は低圧気腹群で標準圧気腹群より肩痛を含む術後疼痛や入院期間が減少したという報告があります。

また、2022年にSurgical Endoscopy誌(Surg Endosc 36(10):7092-7113, 2022)で発表された「Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials」では、待機的腹腔鏡下胆のう摘出術において異なる気腹圧で比較した44のランダム化試験のシステマティックレビューとメタアナリシスが行われ、入院期間や合併症には差がなかったが、術後の疼痛と鎮痛薬の消費量では低圧気腹において有意に低かったと報告されています。肩痛に関しては、このうち12の研究で解析され低圧気腹群で肩痛の発生率が有意に低かったとされています(1032人、RR 0.48, 95%CI 0.39 to 0.60)。

私の感覚ですが、腹腔鏡手術が始まった当初は各施設において12mmHg~15mmHgで気腹をしていた印象がありますが、最近は8-10mmHg程度で行っているところが多いような気がします。肝切除や視野の取りにくい患者さんの時にはスペースの確保や止血のために気腹圧を挙げることもあります。しかし、鼠径ヘルニア(脱腸)や胆のう摘出術では操作スペースの確保が比較的容易なため、われわれの施設でもこれらの腹腔鏡手術は8-10mmHgで行っています。

4.腹腔鏡手術後の遺残ガスについて

低圧気腹が可能であればそちらを選択した方がよいという方針が確認できました。ほかに、肩痛の改善のために研究されている課題としては、手術後の遺残ガスについて複数の論文が報告されています。経験的にも腹腔鏡手術の数日後にCT検査が必要な方の所見をみると、多くの方で腹腔内にガスが遺残しています。横隔膜の下のガスの貯留が、横隔膜を伸展させて刺激になっている原因かもしれません。

この遺残ガスを減らす方法として、ドレーンといって腹腔内に管を入れる方法もあります。しかし、侵襲の少ない手術ではドレーンを留置することがありませんのでこの方法は現実的ではありません。ほかの方法を調べてみると、手術終了前の人工呼吸中に肺をしっかりと膨らませて横隔膜を押し下げてガスを追い出すという方法の論文が見られました。

2021年のWorld Journal of Surgery誌(World J Surg 45(12):3575-3583, 2021)「Pulmonary Recruitment Maneuver Reduces Shoulder Pain and Nausea After Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial」では、147人の腹腔鏡下胆のう摘出術患者さんをPRM群(pulmonary recruitment maneuver)と通常群の比較が行われました。PRM群は手術終了時に、1分間高めの圧で換気を行い腹腔内の二酸化炭素を体外に追い出す方法です。PRM群で術後の肩痛と嘔気が軽減したという結果でした。2023年のSurgical Endoscopy誌(Surg Endosc 37(11):8473-8482, 2023)の「The influence of the pulmonary recruitment maneuver on post-laparoscopic shoulder pain in patients having a laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial」でも、ランダム化比較試験においてPRM群が従来群より肩痛を減らすという結果を報告しています。

5.当院での取り組み

術後の疼痛や嘔気に関して、多くの報告がされています。実際に論文を読んで吟味し、臨床に役立ちそうなことは麻酔科の先生たちともしっかり検討して、少しでも手術を楽に受けていただけるように知識もアップデートしていきます。

文責/医療監修 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森 学

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