西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門では定期的に手術に関する話題をあげていきたいと思います。今回は「真皮縫合」についてです。また当院での手術時の傷へのこだわりについてもご説明したいと思います。
「手術の傷」といったらどのような傷を想像されるでしょうか？一般的には右のイラストのようなイメージではないでしょうか？一昔前では表面の皮膚に糸やホッチキスが見えていて、「盲腸の手術を受けました。抜糸できたら退院です。」のようなイメージがあるかもしれませんね。
真皮縫合というのは、溶ける糸で表面に見える皮膚（表皮）の下の層である“真皮”を縫合するため、抜糸が不要になる縫い方です。合成吸収糸（ポリジオキサノンやポリグリコール酸）が開発され可能となりました。
形成外科領域では古くから行われてきた技術ですが、消化器外科でもおおよそ20年前に一般的になってきました。2010年には大阪大学の関連病院が集まり研修医や外科専攻医がブタの皮膚を用いて真皮縫合の正確さや速さを競う「真皮縫合コンテスト」が行われました。このようなトレーニングにより関連施設の医師たちの技術を担保したうえで従来のステープラ（手術用ホッチキス）と真皮縫合で創合併症発生割合や肥厚性瘢痕発生割合を調べる比較試験（真皮縫合群：562例、ステープラ群：518例）が行われました。結果は、創合併症割合は全体としては標準治療が置き換わると事前に想定した差は有意には上回りませんでしたが、サブ解析で下部消化管手術時には有意な差を認めました。また肥厚性瘢痕発生割合は真皮縫合群で有意に抑えられました。
この結果は、当時私が勤務していた大阪医療センターで消化器外科部長をされていた辻仲利政先生が発表されLancet誌（Tsujinaka T, et al. Lancet 2013; 382: 1105-1112）に掲載されました。このころから腹腔鏡手術の割合も増えてきており、小さな傷に対して抜糸がいらない真皮縫合を組み合わせるようになってきました。
真皮縫合のメリットは抜糸が不要であること以外に、表皮を縫合しないですむことでsuture mark（傷に対して横に入る痕）が付かない、創辺縁の皮膚上層部の緊張を緩和することで血流が温存できるといったメリットがあります。
ただし、段差がついたり、ずれてしまったりしては一次治癒（創縁と創縁の間に瘢痕をほとんど形成せずに治癒する状態）ができず、二次治癒（肉芽組織を形成して瘢痕ができてしまう治癒）になってしまいます。そのため、ただ真皮同士を合わせるだけでなく、正確な縫合技術が必要になります。
一次治癒を成功させるためには次の3つの要素が重要とされています。
1つ目は創縁皮膚の緊張緩和です。正常な創傷治癒のためには皮膚の血流が良好であることが必要です。そのため電気メスでの熱傷の防止（電気メスの使用は脂肪組織のみ）や縫合時には組織を縛るのではなく優しく寄せるイメージが大切となります。
2つ目は組織の正確な密着です。縫合時に皮膚に段差があると、ずれている部位は乾燥壊死となり肉芽形成など二次治癒となってしまうため、組織の正確な密着が必要となります。
また真皮の下には脂肪組織がありますが、ここを大きく縫合時に取ってしまうと脂肪組織が壊死してしまいます。ゆるみの原因となってしまい、張力が保てず隙間が空いて創離開や二次治癒の原因となってしまいます。
3つ目は外反（evert）です。表皮が内側にめくれ込んでしまうと癒合せずに隙間ができて二次治癒となってしまうため、皮膚がめくれこまないように（内反しないように）することが必要です。そのためには下記の図のようにまん丸ではなく少し奥の組織を多めにとった運針（ハート形の運針）がコツとなります。
これらの3つをイラスト化すると下記のようになります。
良い真皮縫合とは、「しっかりと真皮をかけ、奥の組織を少し皮膚に近いところを通すことで盛り上げて緊張を緩和し、脂肪組織は取らないようにして、結紮は縛るのではなく優しく寄せるようにする。」です。
脂肪組織を多くかけていたり、真皮が少ししかとれていない縫合はあまりよくない真皮縫合となります。
いくら丁寧に縫合しても、元の皮膚が痛んでいればきれいになおりません。切開の時にコッヘルで皮膚をガチっと噛んで臍を切開する場面を見たことがありますが、麻酔がかかっていない時にしたら卒倒するくらいの痛みでしょうし、皮膚も挫滅してしまいます。挫滅した皮膚は壊死して瘢痕化してしまうので一次治癒は程遠くなります。そのため切開から丁寧に皮膚を愛護的に扱うことがきれいな創傷治癒のためには必要となります。
上記のような縫合を行うためには、組織をコントロールして縫合する必要があるため左手が重要になります。左手で愛護的に組織を把持して繊細にコントロールすることでハート形の運針を実現したり、縫合する組織量をコントロールします。
当院では持針器はヘガール持針器、鑷子はマッカンドー鑷子を用いています。消化器外科領域ではアドソン鑷子がよく使われていますが、平べったい持ち手に先端が細いアドソン鑷子より全体的に細いマッカンドー鑷子の方が優しく組織がつかみやすいと感じ我々はこちらを使っていますがこのあたりは好みの問題です。
真皮縫合後は皮膚接合用テープを使用することで、創縁のズレを防ぎ、緊張を緩和して、創傷の安静を保ちます。
当院では鼠径ヘルニア（脱腸）に対して鼠径ヘルニア手術（単孔式TEP法、TAPP法、鼠径部切開法）や胆のう疾患に対して腹腔鏡下胆のう摘出術を行っております。
日帰りや一泊入院でこれらの手術を行うためには、小さな傷で体への負担を少なくすることを心がけています。またこの小さな傷の皮膚の縫合までしっかりとこだわって行いたいと思います。
がんの手術を中心に行っていたころは、手術の目的は癌の切除や合併症の軽減です。長時間の手術後の最後に皮膚の縫合があるわけですが、長時間手術という体への負担も考えるとステープラで早く閉創する必要もありました。しかし、当院で扱う良性疾患では手術で治る病気がほとんどですので、手術後に目で見てわかる皮膚の縫合部も最後まで丁寧に手術を行っていきたいと思います。
文責/医療監修 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森 学
