当院では様々な情報を定期的にお伝えしていきます。
今回は、鼠径ヘルニア手術の種類など術式について解説したいと思います。
鼠径ヘルニア(脱腸)の手術は大きく分けて腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）と鼠径部切開法(open inguinal hernia repair)の2つがあり、どちらがよりよいかという議論が多くなされています。本邦の診療ガイドライン（鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2015）では、「手技に十分習熟した外科医が実施する場合には、鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下ヘルニア修復術は推奨できる」とされています。両者の再発率は同等でありますが、腹腔鏡手術は手術時間が長いものの、術後疼痛、神経損傷、慢性疼痛は軽度で回復が早いとされています。
また、Hernia誌（Hernia 23(3): 461-472, 2019）の論文報告では、片側の鼠径ヘルニア手術において腹腔鏡下手術（TAPP：タップ、TEP：テップ）と鼠径部切開法（Lichtenstein法）の再発に関して複数の研究結果の統合と分析が行われています。12のランダム化比較試験を対象として、腹腔鏡下手術群（2040名）と鼠径部切開法群（1926名）の比較が行われました。結果、再発率には有意差がありませんでしたが、副次解析において、腹腔鏡下手術群は急性及び慢性疼痛の割合が少なかったとされています。
では、腹腔鏡手術においてTEP法とTAPP法の結果の違いはあるのでしょうか？この両者の術式の比較に関しても、多くの検討がされています。
TAPPはTrans-Abdominal Pre-Peritoneal repair(経腹的腹膜外修復法)といいます。おなかの中から鼠径ヘルニアの穴を確認し、その周りの腹膜を切開・剥離し、鼠径ヘルニアの穴をメッシュで閉鎖し、腹膜を閉鎖する方法です。
一方、TEPはTotally Extra-Peritoneal repair(完全腹膜外修復法)といいます。おなかの中に入らずに、おなかの壁の中で、筋膜と腹膜の間を剥がして鼠径ヘルニアの穴まで到達し、メッシュで穴を閉鎖する方法です。
TEP法とTAPP法の比較については多くの論文が報告されていますが、2021年のHernia誌（Hernia 25(5): 1147-1157, 2021）では15の研究結果を集めて、TAPP（702名）、TEP（657名）を評価しています。再発率や慢性疼痛に関しては両群ともに同等であり、術後早期の疼痛、手術時間、創部の合併症、仕事や日常への復帰、費用についても有意差がなかったとされています。結語に、「これ以上比較をしても両術式に差は出ないのではないか」とも書かれています。
欧米ではTEP法が主流となっていますが、本邦では腹腔鏡手術の約8割がTAPP法で行われています。その理由として、本邦では鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術がTAPP法で開始されたことや、鼠径ヘルニア手術を主に担当する消化器外科医が腹腔内からのアプローチに慣れていることなどが考えられます。TEP法のメリットは腹腔内に入らないため、腹腔内臓器合併症のリスクが低いことや腹膜縫合が不要なことが考えられますが、腹壁の中をアプローチしていくことから解剖学的な把握や視野の取りにくさによる手技の難しさが課題とされています。
ここまでをまとめると、「TEP法、TAPP法と鼠径部切開法のいずれも再発率に差はない。腹腔鏡手術は疼痛が軽度であるが、手術時間は鼠径部切開法が短い」となります。
TEP法とTAPP法両方の術式を十分に経験してきた私たちの意見では、ベストな術式は患者さんの体格や鼠径ヘルニアの状態によって異なります。
両側の鼠径ヘルニアでは、片側と同じ傷で手術ができるため腹腔鏡手術が適していると考えます。腹腔鏡手術のなかでも内鼠径ヘルニアは、頭側からの操作でヘルニア嚢を引き抜きやすいためTEP法がとても適しています。しかし大きな外鼠径ヘルニアで病悩期間が長く精索周囲の瘢痕化が強い場合は、TEP法よりTAPP法の方が良好な視野がえられ、精管や精索の分離操作が安定して行えます。患者さんの身長や骨盤の大きさ、腹直筋の厚さといった因子も各術式の有利不利に関わります。一方で、前立腺手術を受けた方は、腹腔鏡手術で操作する部位にすでに操作が加わってしまっているため、鼠径部切開法が適しています。合併症などで全身麻酔が困難な方は、局所麻酔が可能な鼠径部切開法が選択されます。
当院では、腹腔鏡手術を主として行っていますが鼠径部切開法も患者さんの病態に応じてご提案させていただいております。われわれはTEP法もTAPP法も鼠径部切開法も経験を積んできており、以下のフローチャートのように適応を考えております。またTEP法は一つの傷で行う単孔式TEP法（SILS-TEP）を行っております。術式に関しては、患者さんの状態やご希望もふまえて検討いたしますのでぜひご相談ください。
文責/医療監修 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森 学
