鼠径ヘルニア手術の術式について – 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門「COKU」

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鼠径ヘルニア手術の術式について

当院では様々な情報を定期的にお伝えしていきます。

今回は、鼠径ヘルニア手術の種類など術式について解説したいと思います。

・鼠径ヘルニア手術における腹腔鏡手術と鼠径部切開法

鼠径ヘルニア(脱腸)の手術には腹腔鏡手術法(laparoscopic surgery)と鼠径部切開法(open inguinal hernia repair)の2つに大きく分かれており、どちらがよりよいかという議論が今までに多くなされています。本邦の診療ガイドライン(鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2015)では、「手技に十分習熟した外科医が実施する場合には、鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下ヘルニア修復術は推奨できる」とされています。両者の違いとして、再発率は同等でありますが、腹腔鏡手術では手術時間が長いものの、術後疼痛、神経損傷、慢性疼痛は軽度で回復が早いとされています。

また、論文報告ではHernia誌(Hernia 23(3): 461-472, 2019)では、片側の鼠径ヘルニア手術において腹腔鏡下手術(TAPP、TEP)と鼠径部切開法(Lichtenstein法)の再発に関してメタアナリシス(複数の研究結果の統合と分析)が行われています。12のランダム化比較試験を対象として、腹腔鏡下手術群(2040名)と鼠径部切開法群(1926名)の比較が行われました。結果は両群で再発率には有意差がありませんでした。ただし、副次解析において、急性及び慢性疼痛の割合が腹腔鏡下手術群で少なかったとされています。

・鼠径ヘルニア手術の腹腔鏡手術におけるTEP法とTAPP法

さて、それでは腹腔鏡手術においてTEP法とTAPP法の結果の違いがあるのでしょうか?この両者の術式の比較に関しても多くの検討がされています。

なお、TAPPはTrans-Abdominal Pre-Peritoneal repair(経腹的腹膜外修復法)とよばれ、おなかの中から鼠径ヘルニアの穴を確認し、その周りの腹膜を切開・剥離し、鼠径ヘルニアの穴をメッシュで閉鎖し、腹膜を閉鎖します。

TEPはTotally Extra-Peritoneal repair(完全腹膜外修復法)といい、おなかの中に入らずに、おなかの壁の中で、筋膜と腹膜の間を剥がして鼠径ヘルニアの穴まで到達し、メッシュで穴を閉鎖します。

TEP法とTAPP法の比較については多くの論文が報告されていますが、2021年のHernia誌(Hernia 25(5): 1147-1157, 2021)では15の研究結果を集めて、TAPP(702名)、TEP(657名)を評価しています。結果は、両群ともに再発率や慢性疼痛に関して同等であり、術後早期の疼痛、手術時間、創部の合併症、仕事や日常への復帰、費用についても有意差がなかったとされています。結語に、これ以上比較をしても両術式に差は出ないのではないかとも書かれています。

本邦では腹腔鏡手術の約8割がTAPP法で行われています。欧米ではTEP法が主流となっています。このことは本邦では、鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術の黎明期にご活躍された先生がTAPP法で開始されたことや、消化器外科医が主に鼠径ヘルニア手術を担当することから腹腔内からのアプローチに慣れていることなどが要因に考えられます。TEP法は腹腔内に入らないことから腹腔内臓器合併症のリスクが低いことや、腹膜縫合が不要なことからメリットも大きいと考えられますが、腹壁の中をアプローチしていくことから解剖学的な把握や視野の取りにくさによる手技の難しさが課題とされています。

・鼠径ヘルニア手術のベストな術式は?

ここまでをまとめると、「腹腔鏡手術であるTEP法、TAPP法と鼠径部切開法のいずれも再発率には差がなく、腹腔鏡手術で疼痛が軽度である。しかし、手術時間は鼠径部切開法が短い」となります。

もちろんそれぞれのエキスパートが実施すればいずれの術式も良好な成績は報告されており、各施設で習熟した方法で行うという方針は揺るぎないものと思います。

ただし、経験上は患者さんの体格や鼠径ヘルニアの状態によって適した術式は異なることはよく経験します。両側の場合は、腹腔鏡手術では同じ傷から両方できるため適していると考えます。内鼠径ヘルニアではTEP法がとても適していますし、ヘルニアが大きく年季が入っていて精索周囲の瘢痕化が強い場合はTAPP法の方が良好な視野で操作できます。また前立腺手術をされた方は、鼠径部切開法に軍配があがります。合併症などで全身麻酔が困難な方は局所麻酔が可能な鼠径部切開法が選択されます。

当院では、腹腔鏡手術を主として行っていますが鼠径部切開法も患者さんの病態に応じてご提案させていただいております。われわれはTEP法もTAPP法も鼠径部切開法も経験を積んできており、大まかな方針としては以下のフローチャートのように適応を考えております。またTEP法は一つの傷で行う単孔式TEP法(SILS-TEP)を行っております。術式に関しては、患者さんの状態やご希望もふまえて検討いたしますのでぜひご相談ください。

当院での鼠径ヘルニア手術の術式選択

文責 西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長 三賀森

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