外科医の手術記録（オペレコ）とは？

西宮敬愛会病院COKU外科部門の三賀森学です。外科手術に関する情報を定期的に発信しています。今回は外科医にとって大切な「手術記録（オペレコ）」についてお話しします。

手術記録（オペレコ）とは

外科手術が終わると、外科医は必ず「手術記録（オペレコ）」を作成します。施設ごとにフォーマットは異なりますが、私も外科医になりたての頃は先輩に書き方を教わりながら作成していました。

日本の医療法施行規則では以下の項目を手術記録に記載することが定められています。

• 手術を行った医師の氏名
• 患者の氏名など識別可能な情報
• 手術実施日
• 手術開始・終了時刻
• 手術の術式
• 病名

これらの情報は主にタイトルページに記載し、その後の本文では手術の手順に沿って、剥離範囲、臓器や血管の処理部位、再建方法、使用した糸や針の種類など具体的な内容を書き残します。

手術中の血管処理では分岐位置の距離や立体的な重なりの情報が重要ですが、文章だけでは伝わりにくいため、理解を助けるためにスケッチも描いて記録します。

スケッチを記載する3つの意義

① 詳細な手術内容の記録

「膵頭十二指腸切除術（Child変法）」と記載しても、それだけでは詳細は伝わりません。病変の範囲や血管の位置は患者さんごとに異なり、術後経過や追加治療にも影響します。そのため、一場面ずつスケッチに残すことで記録の精度を高めます。大きな手術では1件で6〜7枚描くこともあります。

② 医療チームとの情報共有

再建術後の内視鏡検査やドレーン管理時、文章よりスケッチの方が消化器内科医や看護師に伝わりやすくなります。どの部分が再建されているのか、どこにドレーンが入っているのか、一目で理解できることはチーム医療の円滑化につながります。

③ 外科医自身の理解を深める

手術の絵を繰り返し書くことで、細かな手術に必要な特徴を確認することができます。実際に私は大きな手術の前にCT画像などを確認して解剖のスケッチを記載してから手術に臨んできました。「右肝動脈が総胆管の後ろを走行していて、胆のう動脈は総胆管の左側で早めに分岐しているな」「副右結腸静脈の流入部位が胃結腸静脈幹の根部に近いので処理の際に注意しよう」などと術前にイメージしています。絵を描くにあたり、イメージができていないところは詳細に書けないので、術前に確認を繰り返します。絵を描くことで、①手で覚える、②目で捉える、③頭で考える、この３つの要素を使います。この積み重ねが術中の出血を減らしたり手術時間を短縮したりとスムーズな手術につながります。

術中の写真をキャプチャーしてphotoshopのイラスト化の機能を用いて試してみたことがありますが、映っているすべての情報がスケッチされてしまい、煩雑すぎて何が大切かわからなくなってしまいます。不要なものを削除して、大事な部分を強調して描くということの重要性がよくわかります。

デジタル化による手術記録の変化

以前は手術終了後にボールペンと色鉛筆で手術記録を描き、できるだけ手術直後に下書きを残すようにしていました。赤色や青紫色の色鉛筆は血管記載で使用頻度が高く、すぐに短くなっていたことを覚えています。

転機は、日本消化器外科学会で美術作品のような手術記録を見たことでした。帰り道、秋葉原でiPadとApple Pencilを購入し、デジタルスケッチの記録へ移行しました。

現在は「Procreate」というソフトを使用しています。買い切り型で多彩なペン機能があり、レイヤー分けにより臓器・動脈・静脈・ドレーンの修正が簡単に行えます。再建図のテンプレート化で効率的に記録が残せるようになりました。

他にも「Medibang Paint」「ibisPaint」「Photoshop」「CLIP STUDIO PAINT」などのソフトも使用可能で、目的や好みに合わせて選ぶことができます。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術の記録

当院では鼠径ヘルニア（脱腸）の治療に腹腔鏡手術を積極的に取り入れています。腹腔鏡下手術にはTAPP法（お腹の中から修復）とTEP法（お腹の筋肉の隙間から修復）があり、患者様の状態に応じて使い分けています。

特に「単孔式TEP法」を多く行っており、手順が一定で解剖的差異も少ないため、通常は文章のみの記録で十分です。ただ、手順中の特徴として外鼠径ヘルニア・内鼠径ヘルニア・大腿ヘルニアの種類やヘルニア門の大きさ、使用したメッシュの種類・固定方法などを記載しています。

今回、TEP法のスケッチを描いてみて実感したのは、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術は薄い膜組織と立体構造の理解が求められるため、図として表現するのが非常に難しい術式であるということでした。TEP法の習得に時間がかかる理由の一つかもしれません。

術後説明ではキャプチャー画像で説明することが多いですが、手術記録を「手で覚え、目で捉え、頭で考える」意義を引き続き大切にしながら、日々手術に向き合っています。

今回は外科医にとって欠かせない「手術記録（オペレコ）」についてご紹介しました。

西宮敬愛会病院COKU外科部門では、鼠径ヘルニア（脱腸）や胆のう疾患に対して、小さな傷で行う腹腔鏡下手術を中心に行っており、日帰りまたは短期入院手術が可能です。土曜日の診察・手術も対応可能ですので、足の付け根のしこり・膨らみが気になる方はお気軽にご相談ください。紹介状不要で受診いただけます。

文責/医療監修　西宮敬愛会病院 低侵襲治療部門 消化器外科部長　三賀森　学